甲状腺癌一定要做手术吗？

随着数据的积累和认识的深入

越来越多的微小乳头状癌没有被手术切除

而是选择继续随访

在观察过程中

进展到何种程度需要手术？

两家医院的观察终点

最早展开微小癌观察的医院

一家位于东京的癌研有明医院（Cancer Institute Hospital）

一家位于神户的隈病院（Kuma Hospital）

积累了三十年的经验后

他们选择何时终止微小癌观察呢？

两家医院观察的终止标准非常类似

当微小癌生长到13毫米

或者有侵犯关键结构的风险

或者超声上发现明确不好的淋巴结

观察结束转为手术

这样的标准制定背后究竟是怎样的逻辑？

观察终点的解读

大小

微小癌随访的过程中

原发肿瘤最大径增大3毫米即定义为进展

但并非微小癌一出现进展

就需要立马手术

而是可以观察至最大径增长到13毫米

微小癌相关的研究发现

微小癌的增长并非一成不变的

它在人生某个阶段相对快速的增长（曲线D）

达到超声可检查的范围

而过了某个时间节点后

微小癌可能趋于稳定（曲线A）

甚至出现尺寸的回落

5毫米的微小癌即便长至8毫米

并不意味将来一定会发展到10毫米

这也是为什么微小癌进展后仍可随访

过去的甲癌都是触诊发现的

触诊再厉害也只能发现13毫米左右的甲癌

通常认为能被触诊发现的甲癌才有治疗必要

这也是为什么观察终点设置在13毫米

位置

经过合理评估后适合观察的微小癌

开始阶段位置一定是安全的

如果微小癌朝着危险方向生长

是可能侵犯关键结构的

所以微小癌一旦出现尺寸的进展

需要再次评估是否有侵犯气管或喉返神经的可能

隈病院给出的观察终点是13毫米

实际这是一个平均数

微小癌的位置也可能影响观察终点

位置不太理想的观察终点是10毫米

位置理想的情况则放宽到15毫米

癌研有明医院10-15毫米的说法更合理一些

淋巴结

随访过程中常常报出淋巴结

它们大多数结构正常

少数出现淋巴门结构不清晰或隐约的点状强回声

属于性质待定的淋巴结

这些待定淋巴结的出现不仅影响观察的信心

还常常导致进一步的治疗

但我们需要知道的是

淋巴结的性质不仅决定是否手术

还会影响手术的范围

同样是一个单侧乳头状癌

超声没发现可疑淋巴结只需要半切

发现可疑中央区淋巴结通常要全切

发现可疑侧颈淋巴结还要加上侧颈清扫

所以出现待定淋巴结没必要着急处理

这些淋巴结其实有两种可能

一是完全正常但超声医生报得过于敏锐

二是其中包含小的转移灶

继续观察待定淋巴结的变化

更有利于制定接下来的方案

这也是为什么两家医院都建议

淋巴结可疑且短径超过5毫米时再干预

转移淋巴结短径超过5毫米时

它们在超声上的恶性特征比较明显

穿刺更容易取到恶性细胞

进而明确手术范围

笔记总结

微小癌即便出现一定进展

也是完全可以继续随访的

观察的终点应该设置为

肿瘤的最大径达到10-15毫米（具体数值取决于微小癌的位置）

或者出现超声上明确可疑的淋巴结

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