DIP医改后医生要怎么生存？

金豆数据，关注获取更多DRG/DIP优质内容~

近日，有不少文章引起了大家的热议，在支付方式改革的情况下，医院为了不倒贴，不愿收危重病人了，还逼得不少医生当起了“会计”。看到了临床医生对医保DRG/DIP付费的恐惧、焦虑、无奈。那么，临床科室和临床医生面对DRG/DIP，为什么会有如此大的压力？应该怎么看？怎么办？

首先，不否认在DRG/DIP付费以前，有不少将规范诊疗落到实处的临床医师；但是我们也要承认过度医疗在按项目付费背景下一定是存在的、是占据多数的。比如：a.普通呼吸道感染患者，使用多联抗生素使用；b.软组织挫伤患者使用抗生素，临床医师解释目的在于预防感染；c.呼吸内科大量患者在进行胸部CT平扫同时附加管矢状位扫描+三维重建；d.入院患者常规进行肿瘤标志物筛查......

DRG/DIP医保支付方式改革的中心主体应该是“医疗”，因为医保支付本质也是服务于“医疗”的。2021年11月，国家医疗保障局在试点取得成绩的基础上，印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（医保发〔2021〕48号），决定从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

支付方式改革要求医疗机构和医生主动规范医疗服务行为并努力提高临床诊治能力和水平，收治更多病组费用标准更高或病种分值更高的病种（组），努力提高收治病种的CMI值；既然DRG/DIP是经营管理问题，就要求医疗机构和医生主动提升控制成本的内生动力并做出更合理的经营管理决策。

目前有部分医院沿用“收支结余”的模式进行绩效考核，导致临床一线十分关注病例支付情况。实际上，这个错不在DRG/DIP支付，需要的是医院在DRG/DIP付费的背景下，建立一套真正体现医疗服务工作量与技术服务难度的绩效考核体系，取消与收治结余挂钩。如果绩效分配方式不发生改变，难免临床一线会出于对“自我”的考虑，导致思维不转变或者发生违法违规行为的现象。所以，对医院而言要改变原有的“收支结余”绩效考核分配方式。

作为临床医师而言，一定要杜绝“左手听诊器，右手计算器”的情况，在DRG/DIP付费的背景下，真正“让临床规范诊疗，让医疗回归本质”，注重每一个诊疗细节，将自己的医学知识付诸实践。

一是积极主动学习政策，提高认识，凝心聚力。

从DRG/DIP支付方式改革三年行动计划看，到2025年底，DRG/DIP支付方式将实现四个全覆盖，即所有统筹地区、所有符合条件的开展住院服务的医疗机构全覆盖，病种、医保基金基本全覆盖。这就明明白白告诉我们：未来，实施DRG/DIP按病种付费将是医保支付的主要方式。医疗机构必须坚决搞，积极搞，不搞不行，无路可退。

二是积极主动理清思路，夯实基础，创新手段。

首先要摸清本科室病种的情况。包括收治的病种有哪些，病种数情况，排前10位的病种能占到科室总病种多大比例，每个病种费用情况，最高、最低和平均费用情况，什么原因是导致费用差异的原因，合并症、并发症、年龄、病情缓急、入院途径、治疗方式、材料、住院天数等对费用有多大影响。将本科室目前能够收治的病种与医院划定的诊疗范围做一对照，看看有没有“超范围”收治，与国家有关规范对照，看看还有哪些应该能够诊治的病种而自己还没有能力收治，也明确科室发展的方向。

其次要找出问题，加强整改。在摸清病种的基础上，认真对照诊疗规范、临床路径，看看还有哪些不符合的地方，分析造成诊疗不规范的原因，逐病、逐人（每一位经治医生）分析，找到问题所在，然后拿出切实有效的改进措施。与此同时，在分析费用“异常”查找原因时，还要注意影响病组费用或病种分值有四大因素，即新技术、新材料、新价格（医疗服务价格和药品耗材价格）、新规范（原来诊疗用药等不规范，按照临床路径来之后诊疗行为会变化）

三是加大诊疗规范、临床路径的学习。

在推行DRG/DIP过程中，相当多的医生“意见”很大，不少人认为是DRG/DIP就是为省钱，能够看到的就是罚钱，医保罚医院医院罚医生，很多医生诊断疾病就是在医院HIS系统找最恰当的编码，治疗疾病必须眼睛盯着费用，医生被锻炼成了“会计师”“精算师”，诊治疾病变成了“副业”，算账倒成了主业，实际上这是对DRG/DIP的误解。

而具体到临床科室应该怎么做呢？就是组织医生自觉自愿学习诊疗规范和临床路径，尽量按照诊疗规范诊治疾病，尽可能按照临床路径走，如果这样做到位了，医保确定的病组费用标准或病种分值标准仍然不够用，我们可以利用“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限”的政策规定，向医院汇报并有理有据地与医保商谈，共同努力促进DRG/DIP顺利实施。

四是运用规范进行质量控制与持续质量改进。

除了以诊疗规范、临床路径为准绳去分析问题，改进绩效之外，科室还应该充分运用这些“规范”进行质量控制与持续质量改进。

五是要重视“健三角”观念的养成，医生更要主动作为。

医保、医院和医生比较理想的关系应该是一个“等边三角形”。医生是医疗服务的直接提供者，没有医生带来患者，医院就没有了收入；医院是场地、设备、器械、环境、人力资源的聚集地，是为各科医生治病救人而打造的现代化、综合性、多功能平台。医院是服务医生和患者的平台。医院管理者的首要任务，就是为我们的顾客提供最好的服务。而我们的服务对象不仅仅是患者，也包括这些医生；医保是医院和医生所服务患者的主要来源。医保不单纯是支付方，而是以合同的方式在很大程度上决定了医院、医生的收入，同时也影响了医院、医生的诊疗行为。

DRG/DIP支付方式改革绝不需要“上有政策、下有对策”的中国式应对，更需要的是“立足医疗实际、拥抱支付改革、落实共商共建、实现共建共享”。