你是否遭遇过保险理赔纠纷？

投保理赔做保险，鉴保人Figo有答案

文 | Figo-庞天飞

坊间有个调侃保险理赔的段子，说保险有两项不赔：这也不赔、那也不赔。这或许是不少普通人对保险和保险理赔的刻板印象。

但是，其实保险理赔纠纷产生的原因是多种多样的。不同的情况可能有不同的原因，无法一概而论，简单贴标签也不太可取。

这篇文章，Figo就带大家分析总结一下，产生理赔纠纷的原因，主要有哪些。

01 预期偏离了实际

简单的说，就是在保司或业务员的夸大宣传或故意忽悠下，我们消费者的预期和保险产品实际情况产生了较大偏差，最终买了不符合预期的保险产品。

等到理赔的时候，才发现实际情况和心理预期相去十万八千里，这其中主要的锅，还是得保险公司和业务员来背。

为了将保险卖出去，不少保险业务员是满嘴跑火车，将保险包装的天山仅有、地下绝无，即保这个、又保那个。但实际上，他们可能连保险合同条款都没有研究清楚，口头说的东西完全不符合保险条款规定。

另一种情况，则是我们在网上自助投保。现在的互联网保险平台很多，可以买的产品也很多。但是，保险产品的宣传介绍页面，仍然可能带有一定的误导或信息展示不够充分的地方。

比如许多意外险的医疗报销仅限医保范围，无法报销医保外自费或进口药品等费用；比如百万医疗险都是有免赔额的，没有免赔的中端医疗险其实价格也不高，但许多人只知道百万医疗却不知道中端医疗险。

02 未如实告知

根据保险法第十六条的要求，投保人需要履行如实告知义务。没有如实告知，足以影响保司是否承保或加费的，保险公司有权解除合同。

哪些问题需要告知呢？简单说就是，保险公司问了就告知，不问不告知。所以，咱们需要仔细阅读保险的各种问卷并如实回答，特别是健康询问问卷。

很多保险的解除合同、拒赔，就是因为客户没有如实告知；或客户根本不知道有健康询问这件事；或业务员欺骗客户而没有提及需要健康告知；或业务员知道客户情况会影响理赔，但自作主张没有告知保险公司。所以最终造成保险公司以为客户未如实告知，因此解除合同和拒赔。

当然，如果是业务员欺骗客户或错误引导导致客户没有如实告知，则对应的责任在保险公司这一方，并非客户不如实告知，但是我们最好掌握证据才能维护自身的合法权益（如聊天记录、录音录像等）。

03 病历书写问题

Figo也曾处理过病历写错导致的理赔纠纷，比如客户因甲状腺肿物就诊，他实际没有高血压，就医的时候为了引起医生重视，陪诊的家人告知医生客户有八年高血压。

实际客户刚买保险3年，高血压八年就变成了投保以前就有的疾病问题，没有如实告知投保。保司看到这样的病历，肯定会产生理赔纠纷。

或比如因意外事故就诊申请意外险理赔，疾病主诉只写的头部肿胀或肩部肿胀，若没有写明是外伤导致的肿胀，则保司可能无法认定到底是疾病原因还是意外原因，理赔可能不顺利。

因为意外险的理赔是不管疾病的，若病历书写就直接体现出疾病原因，会更加有利于保司确认和理赔。

04 合同条款理解分歧

有的时候，客户发生了疾病或保险理赔，但保司和客户双方对理赔标准产生了分歧。客户认为属于合同约定的理赔范围，保险公司认为不属于理赔范围。

比如Figo有一位客户，在2019年确诊了重大疾病：卵巢交界性肿瘤。医学方面的专业解释是：介于明显良性和明显恶性之间，因此保司拒绝理赔。

保司认为这既不属于恶性肿瘤，也不属于极早期恶性肿瘤/原位癌。最终客户通过向法院诉讼的方式，才顺利争取到重疾险理赔。

法院的观点是：原告（客户）的治疗和诊断过程、治疗方法也是参照恶性肿瘤手术方法进行的分期手术治疗，也符合保险条款中恶性肿瘤具有的增长、扩散、转移的特征。

此外，根据《保险法》第三十条，保险公司未在合同中就交界性肿瘤和恶性肿瘤的差异进行明确规定且不致产生歧义理解，保司应该承担不利后果。所以最终法院作出有利于原告（客户）的判决，判保司理赔且退回当年已交保费。

当然后来重疾新规出台后，就堵上了这个问题，交界性肿瘤被排除在恶性肿瘤、早期恶性肿瘤和原位癌之外。若是买的重疾新规后的保险，我的这位客户就很难理赔到了。

05 合同规定无法理赔的情况

有的时候，出险情况虽然符合保险责任，但同时属于责任免除，那依然无法理赔，比如常见的法定免责条款：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
2、被保险人2年内自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；
3、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

还比如：等待期内因疾病出险、保单中止期内出险、保单失效后出险等，也是属于合同无法理赔的情况。

所以保单续费的时候，记得按时缴费，不要因疏忽大意而断保或忘记续保，若保单中止或失效后出险理赔，则会追悔莫及。

06 医院类型、医保卡等问题

比如大多的保险要求去二级以上公立医院普通部就医，如果去的是公立特需/国际部，或去的1级社区医院，或者去的私立医院/民营医院，则有可能导致理赔纠纷。

比如有的医疗险或意外险，要求理赔必须先经过医保结算才可以100%理赔，未经过医保结算只赔付60%，这时候没有用医保结算则可能理赔就会有问题。

此外，比如没有提供符合要求的理赔资料，或缺少重要理赔资料（比如缺少病历或发票，或缺少确诊重大疾病的必要检查），也会产生理赔纠纷。

07 Figo总结

想要理赔不出问题，投保前期做好功课十分重要。

比如了解清楚各种类型保险产品的功能和作用，对理赔的具体要求如何；比如自己的真实需求是怎样的，选择的产品是否能满足自己的需求；以及自己的健康情况如何，各种保险健康核保能否通过，是以怎样的条件承保等等。

当出险理赔的时候，注意要去符合规定的医院就诊，正确实用医保卡结算，正确描述病情和既往史，按照要求搜集理赔资料和申请理赔。

可以说有很多的细节需要注意和把控，也是非常操心的事情。如果自己的专业度和时间精力不允许，那还是选择专业靠谱的保险经纪人咨询投保和理赔服务哦（比如Figo）。

Figo保险从业已满八年，目前服务家庭300+，客户理赔人次120+，理赔金额300万+，处理理赔纠纷的经验也相当丰富。欢迎来撩

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